陳炯毓醫師 什麼是氣球擴張術
(Balloon Angioplasty) 也就是俗稱的‘通血管’ Andreas Gruentzig(June 25, 1939–October 27, 1985) 併發症
COMPLICATIONS 腳部水腫 重灌注症候群 (re-perfusion injury) 我的洗腎瘻管
什麼時候應該要接受治療? 如果有下列情形 完全血栓堵住 (access total thrombosis) 洗腎時流速不足 洗腎時壓力太高 洗腎時扎針不容易 洗腎瘻管在開完刀還沒洗腎前就停掉了 瘻管用了一段時間後, 血管好像鼓得不是很好 流速不足 一般會反映在洗腎機器的讀數上, 小姐會跟你妳說流速不夠了, 可能會洗不乾淨 因為可能會洗不乾淨, 所以必須要將瘻管整理一下,讓透析的效能能夠恢復正常 一般建議如果機器讀數不到200ml/min, 應該要通血管 壓力太高 如果用手壓一壓瘻管，感覺硬硬的，跳動很厲害，沒有血流很快好像要觸電的感覺 洗腎時如果壓力太高, 機器會一直叫, 這時候也應該要通血管 如果不處理的話, 會有再循環的問題, 也會洗不乾淨 一般建議洗腎機器的壓力讀數大於200或是流速與壓力1:1時應該處理 流速與壓力1:1指的是比如說流速200壓力也是200; 流速280壓力也是280上下 扎針不容易 如果洗腎小姐常常要打好幾針才打得上 或是兩針打在不同隻手上或有一針在腳上 以上情形一般表示血管可能有狹窄或是瘻管有畸形, 有時候通完血管或血管整理一下就可以不用再受這種扎針之苦了 血管狹窄很容易治療, 只要氣球擴張就好 血管畸形往往很少會轉介來通血管, 因為大部分的醫師或洗腎小姐根本不知道這是可以治療的 介紹一下血管畸形 常見血管畸形 八分音符畸形 (eighth note deformity) 魔女梅杜莎之髮的畸形 (caput medusa deformity) 冬蟲夏草畸形 三叉戟畸形 (trident deformity) 八分音符畸形(Eighth note deformity)
 魔女美杜莎之髮的畸形 冬蟲夏草畸形 三叉戟畸形 陳炯毓醫師 不好扎針也無法通血管的情形 一般是外科醫師將動脈接到太深的回流靜脈, 摸得到很強的血流但是洗腎小姐們就是扎不到 Brachiobasilic fistula 治療 如果你妳有以上的問題, 也許可以來門診看看, 說不定是可以治療的 如果是可以治療的, 往往治療完就會感覺到差別, 就不會扎很多針都扎不到了 洗腎瘻管的理學檢查方法
 洗腎血管通路的種類 分段解剖圖示 中央靜脈 AV GRAFT(stright) AV GRAFT(loop) 理想的瘻管 可以提供洗腎機以足夠的流速將血液從瘻管抽取出來 可以讓洗腎機洗完乾淨的血液順利注入瘻管，壓力不會太高 可以扎針的血管最好夠長，最好可以容許兩針扎在同一條靜脈上 肉眼可以看見鼓起來血管的樣子與走向 (discernible vascular margin) 理想的瘻管 鼓起來的血管至少6cm長, 最好又直又粗 預計扎針處血管夠大, 最好摸得到thrill 動脈扎針段 thrill很好 靜脈扎針段摸或壓起來最好不是硬硬的或是跳動為主的感覺 成熟的血管 Rule of 6s 在扎針之前….. 應該扎血管還是接洗腎導管? 有沒有PTA術後注意事項? 我要扎的這條血管是通的嗎，功能正常嗎?? 扎進去才發現其實瘻管已經堵住了是很對不起腎友的事情，這表示洗腎小姐訓練不足。 洗腎導管是固定好的嗎? 蝶翼的線是緊的嗎? 洗腎導管傷口是乾淨的嗎??還有沒有其他傷口? 血管通路常見的問題 流速不足 壓力過高 --再循環 不好乓 手腫 手痛 感染 常見PTA術後問題 血管破裂 血管發炎 傷口感染 偷竊症候群 常見的血管問題 血管狹窄 Diffuse Focal 血管栓塞 急性 Acute thrombosis 慢性 Chronic thrombosis 血管不見了 血管瘤 血管很深 側枝 理學檢查可以發現 是否有血管狹窄 瘻管是否已經血塊阻塞 是否有側枝 血管瘤 血管狹窄或堵塞位置與其常見問題對照圖 我想知道動脈進來的流量夠嗎?
 若覺得脈動不夠強 若感覺吻合處附近脈動弱的,則動脈進來的血流量是不夠的 可能的原因 1.動脈的問題 2.瘻管動靜脈吻合處的問題 3.患者血壓偏低 我想知道這條人工血管
是不是內動外靜？ 我想知道動脈針扎這裡好嗎?? 看得到血管嗎? 摸得到血管嗎? 摸起來是thrill還是pulsation?? 強弱又是如何呢? 可以評估看看 我想知道靜脈針扎這裡好嗎?? 看得到血管嗎?? 直直的還是彎彎的?? 摸起來的感覺 硬的不好--阻力高，易有再循環 軟的才好 我想知道有沒有再循環 手腫是怎麼回事?? 手背手指頭胖胖的,壓下去會有凹進去，彈不起來 厲害的時候，前臂、上臂、脖子、臉都會腫 手痛是怎麼回事??(1) 偷竊症候群(Steal syndrome)疼痛的特色: a. 手會冰冷,看起來青紫 b. 手腕部動脈摸不到 c. 透析時更痛 手痛是怎麼回事??(2) Monomelic neuropathy: 手也會痛,但手摸是溫熱,看起來有血色,這是神經在術中受到傷害造成,有文獻報告將瘻管關掉會改善 可試著用類固醇幾天 但多數情況只能靜待慢慢消失或求助神經內科服用抗神經痛藥物或復健 手痛是怎麼回事??(3) 通血管術後 氣球導管將血管狹窄的地方打開，因此造成血管受傷而發炎；尤其當狹窄的地方很窄或範圍很長時，術後發炎就會更厲害。 血管若於整形時破裂，造成血液滲漏到軟組織裡，這些血塊也會造成疼痛。幾天之後，還會慢慢出現淤青。 側枝血管塞住後，讓主幹的血流集中。術後1-2天在栓塞處，可能會出現局部紅腫痛，那是血栓靜脈炎，這也會造成疼痛。 PTA術後疼痛之處置 建議使用含消炎止痛成份 (methyl salicylate) 的噴劑，在痛的地方局部使用。這會比口服的止痛藥效果來的直接，也不會對腸胃道造成刺激 局部可以冰敷。冰敷主要是讓局部涼涼的，會比較舒服，其實並沒有消炎的效果。若消炎噴劑裡面含有薄荷成分，也會有類似冰敷的效果 痛會在幾天內消失，最痛是在術後2-3天，大部分都會慢慢退去 腫的話冰敷會有幫忙，若是因為血塊造成的腫，會持續比較久的時間，可能會到半個月之久。大部分都會慢慢退去 淤青可以使用喜療妥凝膠。 陳炯毓醫師 通血管很痛, 怎麼辦 為什麼通血管會痛? 血管整形是使用一種氣球導管將血管狹窄的地方打開，因此造成血管受傷而發炎；尤其當狹窄的地方很窄或範圍很長時，術後發炎就會更厲害。 為什麼通血管會痛? 血管若於整形時破裂，造成血液滲漏到軟組織裡，這些血塊也會造成疼痛。幾天之後，還會慢慢出現淤青。 有什麼辦法可以不要痛? 每個醫院做法不同, 可能去通血管之前要先問問看. 我試過很多種方法, 發現把手的神經麻掉是最好的止痛方法 臂神經叢麻醉 用細針在超音波導引下穿刺 關於退麻 如果成功將手麻掉的話, 術後手是舉不起來的, 要等2-3個小時, 手慢慢退麻後, 就恢復正常 有些人會根本不知道手在哪裡, 有些人會覺得手彎起來在胸前, 退麻就好了 有些人要隔天才會完全恢復正常 到目前為止,還沒有無法退麻的病人發生 效果如何? 目前我們已經累積了1000例以上的經驗 術中完全不會感到痛的有85%; 覺得有點痛但是可以忍受者是12%, 剩下3%是完全麻不到 完全麻不到可能是因為神經在超音波下看不見或看不清楚; 或是患者太胖 痛是通血管最令人害怕的問題, 很多人在知道要通血管之後的幾天往往會睡不著覺或是很焦慮, 一般都是之前有不好的經驗或是聽隔壁床腎友分享他/她個人經驗. 如果你/妳很在意痛的問題, 不妨問問幫你/通血管的醫生, 他有沒有什麼止痛的方法 麻不到怎麼辦 這實在是很令人困擾的問題 一般我們會給像嗎啡一類的強效止痛劑, 但是一般還是會覺得痛, 而且如果給的量比較多時, 會有呼吸困難或是嘔吐的併發症 我們可能會選擇小一點的氣球導管, 氣球撐開後不要撐太久, 可能痛幾秒鐘就好 併發症 在穿刺部位有局部血腫, 幾天後會淤青. 常見, 會自己消掉. 術後幾天內會出現肩頸酸痛, 有某個點壓下去會特別酸痛, 我們叫“肌筋膜炎症候群(myofascial pain syndrome)”, 發生率約5/1000, 這是可以治療的,請回來門診看看 術中或術後出現喘的現象, 偶爾會遇到, 都是暫時的, 給于氧氣後會漸漸恢復 術中或術後出現噁心嘔吐的現象, 偶爾會遇到, 都是暫時的, 我們會給于止吐針劑 經由臂神經叢麻醉, 絕大多數的患者, 在氣球撐開的時候, 並不覺得痛或是痛到無法忍受 臂神經叢麻醉並不是新的檢查, 只是幾乎沒有人運用在通血管上面 我認為這是一個安全有效的止痛方法, 但必須由有經驗的醫師執行 陳炯毓醫師 為什麼我的洗腎導管會不能用或不好用? 洗腎導管的種類 暫時性導管 常見可能情形 管子的動脈端(紅色頭)抽不出血, 因此無法洗腎 管子傷口處感染,紅腫痛, 有時擠會有膿. 此時大多加強傷口換藥就好. 但如果出現發燒發冷的現象, 最好還是拔掉以免造成敗血症 為什麼管子會抽不出血 如果剛放好就抽不出血, 應該是管子位置不好造成的 如果用了幾個星期或是幾個月才抽不出血, 那大多是管子外面包了一層膜, 英文叫fibrin sheath, 中文不知道叫做什麼 還有就是管子洗腎完沒有沖洗乾淨, 造成血液凝固在管腔裡, 造成堵塞 為什麼會有這層膜 因為管子是外來物, 不是身體的一部份, 所以身體會想要把管子隔離起來, 所以就乾脆長一層膜把它包起來 就好像防毒軟體發現電腦裡面有病毒, 可是又沒有辦法消滅它, 於是防毒軟體就把病毒隔離或軟禁起來, 它就不會對系統有威脅 為什麼膜會造成血抽不出來? 這膜長什麼樣子 長在管子附近的心臟壁上 垂在心臟或血管裡面 傷口化膿 管腔血塊 處理的方法 如果剛放好幾天內就不能用, 建議調整管尖位置就好了 如果懷疑是管子長了膜, 建議換另一邊放一支新的管子, 不建議從原來的路徑放一支新的, 因為容易很快塞住, 還有感染的問題 如果傷口感染合併敗血症, 應該拔掉感染的管子,換另一個地方放一條新的管子 陳炯毓醫師 Peripherally Inserted Central Venous Catheter(PICC) 周邊靜脈植入式中央靜脈導管 (PICC) 何謂周邊置入中央導管(PICC) 它是一條細而柔軟有彈性的導管，經由上臂 周邊較大靜脈穿刺後進入靠近心臟的大條靜脈(如腋下、鎖骨下或上腔靜脈血管)內，建立輸液給藥途徑。 什麼情形下建議放PICC 化療的療程預期大約半年會結束者 血管條件很差，找不到血管做化療者 之前接受過植入式人工血管注射座Port-A，可惜已經壞掉不通 除了PICC還有什麼選擇 為什麼要放置PICC 因周邊置入中央導管放置於中央大靜脈內，對於注射高濃度、高營養或具刺激性藥物時，血管不易發炎而堵塞。 所以有時化療做到後來就找不到血管打了。 對於周邊血管很細或是很脆弱的病人，往往要打上一般靜脈留置針很不容易(打了就破或是打好幾針)，此時也可以考慮置放PICC 化療的藥有毒性，對軟組織很刺激，一但漏針，可能會造成皮膚肌肉壞死 置入PICC是否有禁忌症？
 導管植入處或附近有感染性傷口或蜂窩性組織炎 (絕對禁忌症) 嚴重凝血問題 這條管子可以做什麼 可用來輸液-注射營養物,抗生素,一般靜脈輸液或化療藥物等輸液 也可以用來輸血, 但是必須使用加壓裝置, 而且輸血完要用至少20ml的生理食鹽水以“推-停”的方式來沖洗管腔。建議不得已才用以輸血。 可抽血,抽血完要用至少10ml的生理食鹽水以“推-停”的方式來沖洗管腔 如何放置周邊置入PICC 皮膚局部麻醉後 於超音波導引下，穿刺並置入鋼絲導線 沿鋼絲導線置入血管鞘 沿著血管鞘置入PICC 將PICC前端送至上腔靜脈與右心房交界處 最後將導管固定於皮膚上 看看實際植管過程 使用Groshong導管的好處 不使用的狀態下，減少空氣經血液進入導管中的機會，減少管腔堵住的機會 不需每天沖洗管腔, 一周使用生理食鹽水沖洗管腔即可 常見併發症 管腔堵塞 若有規則每星期回來門診換藥沖洗管腔的話, 很少會發生。 多半是使用完沒有沖洗管腔。 傷口滲血 術後24小時內可能發生， 用手稍微壓住傷口幾分鐘就會止血。 量多的話，請回來傷口換藥。 傷口感染 傷口處紅腫痛，有時洞口可以看到膿，厲害的話，人會發燒。請回來傷口換藥。 靜脈發炎 一般自己會好 接頭破損 換個新的就好 PICC置入後第2天回來介入性放射科拆線並更換敷料，在無滲濕情況下，每7天消毒傷口更換敷料即可。若傷口周圍滲血、敷料潮濕或脫落，則需儘快更換敷料。住院期間請病房換藥；若出院在家，請來門診化療室換藥。 出院後，每1星期需回門診化療室以生理食鹽水沖洗管子直到管子拔除，以避免導管阻塞。 洗澡時，可用保鮮膜或塑膠袋包裹手臂以避免敷料潮溼而發生感染情形。植管那隻手請擦擦就好。 避免拉扯導管，宜固定貼牢。 若導管周圍皮膚有紅、腫、熱、痛、出血、異常分泌物時須回來介入性放射科門診評估後續處理。 PICC提供了一個不用開刀的方法來提供癌症患者一個安全方便的靜脈化療途徑。大部份患者都能依賴PICC做完半年左右的化療療程，相信你妳也可以做的到。 通血管後拆線注意事項 陳炯毓醫師 止血棍要注意什麼 小棍子可以放置24-72小時，因此： 可以做完PTA隔天洗腎時拆線 (24小時) 或是在下一次洗腎時拆線(72小時) 。回家後的傷口自我照顧很重要，最怕感染。 回家後，請注意傷口出現下列情形 Opsite固定良好，但輕微滲血-->不用處理。 Opsite固定良好，但血一直滲出-->手按壓傷口，往往自己會止血。 Opsite脫落， 血一直滲出--> 請來本院血管攝影室或急診處，醫護人員會將棍子再旋緊一點，用碘酒消毒後，紗布包起來。 拆線方法 將opsite，紗布移除，露出傷口與小棍子。 將小棍子以逆時針方向旋轉，固定之縫線會鬆開。 將固定縫線以尖刀割斷，移除小棍子。 找到線頭，將之往外拉，拆線就完成了。 在洗腎室止血棍要注意什麼 若已經可以拆線，就逕行拆線，傷口消毒後用紗布包覆。隔天可正常碰水，若不放心，碰水後以優碘消毒晾乾，維持至傷口乾掉癒合為止。 若旋開小棍子還會滲血，表示還不能拆。請將棍子轉回去，用opsite貼起來，等下次洗腎日再拆。 旋開小棍子若只是縫線傷口輕微滲血，可拆線，拆完請用紗布將傷口包覆，用3M固定。 若還不能拆線，而opsite有鬆脫或脫落情形，請將小棍子沿順時針方向旋緊，用新的一片opsite再貼好。 這一類傷口最怕兩件事，感染和止不住血。 傷口避免碰水，加上每日或是每兩日換藥，一般都不會有感染的問題。何況通血管完的縫線大約1-2天就會拆掉。 如果小棍子在逆時針轉鬆的過程就發現滲血現象，縫線千萬不要割斷，請順時針再轉回去，下次洗腎日再拆線。 虎口處傷口之注意事項
 注意事項 若發覺傷口處的紗布有滲血，請告知急診室的醫護人員。若你在家裡面，請到洗腎室或是阮綜合醫院急診請醫護人員看看。在就醫的過程中，請用手壓迫傷口流血的部位，可以避免血不停的流出來。 注意事項 如果手掌與手指出現發紫，麻痛，腫脹的情形，表示coban纏繞太緊了，造成血流不到手掌與手指。 如果你還在急診室，請找急診的醫護人員看看，將coban纏鬆一點就好了。 如果你已經回家，請來急診或是介入性放射科處理。不要自己鬆開，怕會流血而你不知怎麼辦或是會害怕。 注意事項 一般會覺得繃帶纏繞處緊緊的，如果不會很不舒服的話，請不要將它鬆開，也不要碰到水或弄濕。如果想鬆開的話，請到洗腎室、血管攝影室或是急診室找醫師或是護士小姐鬆開，這樣比較安全。千萬不要自己在家裡拆，萬一流血不會處理的話，就很危險了。 注意事項 一般而言，繃帶纏繞過一個晚上到隔天鬆開的話，傷口都已經止血了。如果還是滲血，請用手指局部再壓迫一會兒，就會止血了。如果還是止不住的話，請醫師或是護士用紗布折一折壓迫傷口，然後還是用自黏性的繃帶（3M, Coban）纏繞起來，下次洗腎日再拆掉。 陳炯毓醫師 洗腎瘻管可扎針段太短怎麼辦？ 2011-1-29 情況一 瘻管位於上手臂內側，由肱動脈 (brachial a.)與基底靜脈(basilic v.)經外科手術吻合而成。 上臂之基底靜脈往往很深，摸得到但是針很難扎得到。 情況二 三叉戟畸形 瘻管同時有頭靜脈與基底靜脈的回流。 因為頭靜脈往往相對小或是有狹窄，且肉眼看不見，常常被忽略而不知可以用來扎針。 阿嬤在洗腎時，靜脈扎針處會痛。 因為不知道靜脈針還可以打再哪裡，所以診所護士轉介來門診評估看看。 改變扎針方法就好 情況六 八分音符畸形(在”什麼是瘻管整型術裡有詳細介紹”) 這類瘻管對患者以及洗腎護士是很頭痛的問題，往往為了找靜脈針要打哪裡而困擾不已。 其實是可以透過通血管的方式或是外科開刀的方式來解決。 陳炯毓醫師 Mummy Vascular Access 阮綜合醫院 介入性放射科 陳炯毓 定義 洗腎瘻管因完全堵塞而廢棄不用超過三個月以上。 可以是自體或是人工瘻管。 組成 自體瘻管 主要是venous chronic total occlusion (CTO) 大部份CTO是很長一段，包含swing segment, arterial and venous cannulation segments 有些mummies會連AV anastomosis都是CTO. 人工血管的話，一定包含動脈與靜脈吻合處。 什麼是CTO？ 分成三個階段 Early stage: 2 weeks Intermediate stage: 2-6 weeks Advanced stage:18-24 weeks Early Stage In 2 weeks Acute inflammatory response to vessel injury Thrombotic occlusion裡面充滿軟軟的proteoglycan基質，很少量collagen Intermediate Stage 6-12 weeks Negative arterial remodeling Intraluminal neovascularization 基質裡的proteoglycan會被硬的collagen取代，血管直徑收縮變小。 Advanced Stage 基質裡的proteoglycan完全被collagen取代。 發炎反應逐漸消失。 管腔內的新生血管逐漸消失。 CTO成熟的過程就是wound healing的過程 適應症 避免長期插管洗腎；保留肢體表淺靜脈，供日後建置瘻管使用。 患者必須依賴或是已經依賴permcath洗腎時。 患者已無機會建置自體瘻管，只有開人工血管的可能時。 患者之瘻管有無法治療的問題，預期無法長期使用。 Resurrection of Mummies A Recent Case Indication: A well-functioning left forearm radiocephalic fistula with severe left hand steal syndrome. Limited superficial veins for access placement. 結果 2008/10/10-2011/1/28為止，目前累計治療29條mummies,成功率79.3% 復活的mummies有5條是graft, 其中有兩條已廢棄不用; 有18條是fistula, 其中四條已廢棄不用。 廢棄原因多半是1)堵塞後救不回來2)二個月內堵塞超過3次或一個月內兩次。 最長壽的mummy已經2年3個月，共兩條