陳炯毓醫師 醫生、
我可以不要切腳嗎? 黃先生有腳的動脈阻塞性疾病 半年前接受繞道手術 於這個月初發現腳慢慢變得冰冷、顏色偏紫、腳背有傷口、一直好不了 檢查後發現繞道的人工血管都堵住了

最近這個星期接受血栓清除術還有抗凝血治療、但是情況沒有改善、反而腳一碰到就痛、沒有辦法睡覺、醫生建議將缺血的腳切掉、所以他女兒陪他來介入性放射科門診 、看看有沒有機會保住這隻腳 因為等收住院再治療可能腳就保不住了、所以我請病人去急診掛號、當天就安排血管攝影與治療 唯一的機會是“內膜下血管整形術(subintimal angioplasty)“ 治療完後、黃先生在急診觀察一個晚上、滴注抗凝血劑
他當天晚上就可以好好睡覺了、腳痛趾剩下一點
所以隔天早上就出院回家、約一個星期後回來門診 外科醫師放棄的洗腎自體瘻管還能救得回來嗎？ 故事是這樣的 自體的洗腎瘻管比人工瘻管好用已是不爭的事實。 然而，在老人家身上，要能夠讓他們有一條好用的自體瘻管是不太容易的。主要是血管的條件不好。 但是，如果我們積極一點，不要那麼早放棄，就像這個幸運的老伯，他就能不用再挨一刀，去接受人工血管植入手術。 陳炯毓醫師 為什麼上個禮拜剛通血管,現在又堵住了? 洗腎人工血管常見的問題 人工洗腎瘻管 常見原因 ‧ 是不是這條瘻管還有殘存血塊或是沒有打開的血管狹窄? ‧ 患者平常就是低血壓 ‧ 透析前後血壓下降太多 ‧ 不好的生活習慣或姿勢, 容易直接壓到瘻管 維持不堵住的原則 ‧ 人工的洗腎瘻管裡面必須要維持一個很快的流速才能避免血塊形成 ‧ 因此, 從動脈流進來的血流量要大, 由靜脈流出去的血流阻力要小 ‧ 所以, 如果?管通完之後還有血管狹窄或是剩餘血塊, 當然容易再堵回去 ‧ 當然, 如果壓到?管或是低血壓, 都會讓?管內血流速下降, 造成血栓形成 手指頭交替發白發紫，有一隻還發黑疼痛？ 陳炯毓醫師 雷諾氏現象 (Raynaud phenomenon) 案情簡介 郭阿嬤因為左手食指指尖黑掉加上疼痛而到處求診。右手與左手其他指頭常常會有交替發白與發青的現象。每個醫師都建議她把手指頭切掉，但是不知道是什麼原因。而且，關於要切到哪裡，也是眾說紛紜。 經由一個骨科醫師的轉介，她來到介入性放射科門診看看。因為在門診就懷疑可能是雷諾氏現象，所以隔天就安排血管攝影診斷，順便評估如果要切的話，切到哪裡會比較好。 簡單說，雷諾氏現象是血管不正常痙攣造成肢體末梢組織缺血的一種變化。缺血部位的血管是好的，沒有狹窄也沒有血塊。有人說，好比是血管對天冷過敏，一遇冷，收縮反應比正常人厲害很多，厲害到血都流不過去。 怎麼治療？ 痛的部份，主要是給止痛藥和局部保暖。最近有文獻報告使用肉毒桿菌注射在指間與手掌，但不知國內有沒有人在做。 黑掉的部份，原則是避免範圍擴大。主要還是局部保暖，讓血流下來。乾黑的部份有一天會自己掉下來。 要如何保持血管擴張呢？ 保持患處溫暖，可以帶手套、穿襪子、暖暖包或是使用遠紅外光。 避免服用或實用會刺激血管收縮的藥物或食物。例如含咖啡因的東西。 避免情緒過度亢奮或是緊張，像是看恐怖片等等。應保持愉悅或是平靜。 洗腎時手痛到不想活 2011-1-30 治療計畫 診所轉來本科是希望放洗腎導管，讓阿嬤免於疼痛之苦。 但是阿媽的手與手指就算不洗腎也是痛，而且中指端已經開始變紫，可見缺血很厲害。 因此，我覺得最好是除了放置洗腎導管外，要一併解決手缺血的問題。 診斷是什麼？ 陳炯毓醫師 阿嬤的手是出現了”竊血症候群(steal syndrome)” 什麼是竊血症候群？ 當瘻管的功能越好，血流越快時， 竊血症候群就會越嚴重。 當竊血症候群很嚴重時，手指頭就會開始變黑壞死。 血管攝影診斷 治療竊血症候群 放置暫時洗腎導管 為了治療左手嚴重的竊血症候群，我們將原本在使用中的左手自體瘻管栓塞掉了。那明天洗腎要怎麼辦呢？ 所以先在脖子上放置一條暫時性的洗腎導管，可以用一個月左右的時間。 給阿嬤一條瘻管 畢竟管子不能用很久，所以就長遠來看，應該要讓病人有一條瘻管洗腎才是正途。 因為兩隻手的超音波看起來，血管條件不好，所以重開刀只能做人工瘻管。 右手有一條兩年多前廢棄不用的自體瘻管，超音波底下看起來，還有救回來的可能，所以決定通通看。陳炯毓醫師 木乃伊瘻管 對於已經廢棄不用超過三個月以上的瘻管，含人工與自體的瘻管，我們叫做木乃伊瘻管。 打開木乃伊瘻管就好像召喚死去的木乃伊再度活過來為我們工作。 這在技術上是可行的。我們打開最久的木乃伊是七年多的人工血管，術後一年多目前還在用。 木乃伊自體瘻管復活之後不可以馬上使用，一般要等一個月看看血管鼓起來的程度好不好。 如果瘻管成熟不理想，再安排一次血管整形術多半就可強迫成熟而可以用了。陳炯毓醫師 偷竊症候群是可以治療的，應該早期發現，早期解除患者痛苦。 陳炯毓醫師 瘻管開刀後兩個月，手指頭黑掉 偷竊症候群 案情簡介 黃蔡阿嬤在某醫學中心開了一條人工血管，剛開始使用來洗腎時就發現洗到一半大概二個小時後就痛到受不了。 所以就轉來介入性放射科，希望先放管子洗腎，暫時不要用人工血管洗腎。 植管後經過兩週，手指頭慢慢變成藍紫色，晚上幾乎因為手痛而無法睡覺。 血管攝影診斷 將導管沿著人工血管送到動脈裡注射顯影劑。 可以見到動脈裡的血幾乎都流進瘻管裡面，前臂看不見血管。 請看VCR 前臂血管攝影 將管子伸入前臂動脈的入口輕輕注射顯影劑。 發現血液無法流向手掌和手指，反而都被吸入瘻管裡面了。好像前臂的血被瘻管偷走一樣。 前臂血管攝影 如果管子放在同一位置用力注射顯影劑，可以將前臂與手的動脈照出來。 但仔細看可以發現，所有顯影劑無法流經手部的微血管到達靜脈，而是沿著動脈原路被瘻管吸回去。 診斷是「偷竊症候群」 治療 因為阿嬤的症狀很嚴重，所以我決定不要這一條瘻管了。 所以治療就是將瘻管栓塞，於是所有的血就會流入前臂與手裡面，症狀就會改善。 偷竊症候群如果嚴重的話，會造成病人極大的痛苦，除了手指頭黑掉之外，肢端的疼痛是最無法忍受的。 患者可能因為每次洗腎都很痛，所以會害怕去洗腎。 也會晚上痛到睡不著，坐起來哭，不知道怎麼辦。 這個問題是可以治療的，應該早期診斷，才能早期解決病人的痛苦。 陳炯毓醫師 幸運的腳腫患者 慢性下肢深部靜脈栓塞 (chronic lower limb deep vein thrombosis) 案情簡介 左下肢水腫，大腿根部(鼠蹊部)酸痛，大約3天。因為症狀越來越嚴重，所以來阮綜合醫院急診求診。 急診科姚醫師懷疑是下肢靜脈栓塞（deep vein thrombosis），所以照會介入性放射科陳炯毓醫師先超音波看看。 超音波檢查確定診斷是下肢深部靜脈栓塞。於是建議血栓抽吸治療。 不治療會怎樣？ 怕腿部靜脈裡面的血塊脫落，掉到肺臟裡面；當血塊量很大時，會呼吸困難，甚或致命。 腿部靜脈裡面的血塊如果不取出的話，會破壞靜脈瓣，如此一來，這條重要的靜脈就毀了，於是腳腫可能治療很久也無法消退；就算消退了也可能會常常復發。 如何避免肺栓塞？ 在抽血塊之前，要先在肚子裡的主要靜脈(下腔靜脈)放一個濾網。 當腿部血塊掉落時，會卡在濾網裡面，就大大降低肺栓塞的危險。 血栓清除 濾網放好之後，我們就可以安心的清除血塊了。 一般是要趴著，然後在膝蓋窩的靜脈上開一個小洞，放管子進去吸血塊。 隔天追蹤血管攝影 因為可能會有一些較硬而吸不出來的血塊，所以最好滴注血栓溶解劑，看能不能將殘餘血塊溶解掉或者是將血塊變軟後抽出來。 一般是滴注一個晚上後，隔天再來血管攝影室看看效果如何。 大腿深部靜脈沒救了 大腿主要靜脈裡面的血塊抽不出來也溶不掉，可見不是1-2個星期的血塊。 患者這時想起來，她民國93年時也有一次腳腫，之後偶爾會消消腫腫幾次。 幸好她的大隱靜脈出現了，腳有機會消腫。 骨盆腔裡的大條靜脈裡，血塊清乾淨了 術後注意事項 必須長期服用抗凝血劑，避免復發。 最好養成穿彈性襪的習慣，幫助靜脈血液回流，減少下肢水腫的嚴重程度。 慢性下肢靜脈血栓的腿，一般很難消腫到兩腳一樣粗細。只要不緊繃，沒有不舒服就好了，不能太強求。