陳炯毓醫師 治療下肢動脈阻塞性疾病 Endovascular Treatment of Lower Extremity Peripheral Arterial Occlusive Disease (PAOD) 先來門診看看 如果有下列症狀的話, 應該要懷疑腳的動脈不好, 需要來門診看看 腳摸起來總是冰冷, 沒有什麼血色 間接性跛行 休息不動時腳會酸痛 腳有傷口, 很久都不會好 腳指頭變成藍或黑色 間接性跛行 休息時腳會酸痛 腳在平躺的狀態下, 血液比較流不到小腿還有更遠的地方, 所以會出現酸痛抽筋的現象. 很常發生在晚上睡覺時, 往往躺著睡沒多久, 腳就酸痛起來, 因而睡眠品質很差 必須坐在床緣, 腳垂下來, 才會比較舒服 腳的傷口不容易好或趾頭黑掉 門診初步檢查 理學檢查 上下肢動脈壓力比 (Ankle-Brachial Index) 腎臟功能與凝血功能 血管攝影—將下肢動脈血管的樣子照出來 做完初步檢查後, 就可以決定要怎麼治療了 腎臟功能與凝血功能 不管是做血管攝影或是通血管, 都會用到顯影劑; 而顯影劑本身會影響腎臟功能, 如果患者本身腎功能不是很好的話, 有少數病人在使用顯影劑後會變成需要長期洗腎 所以, 使用顯影劑前, 必須評估腎臟功能 凝血功能主要是看有傷口的話會不會不容易止血, 也很重要 血管攝影 電腦斷層 (CT angiography) 磁振造影 (MR angiography) 傳統數位減影 (Digital substraction angiography) 電腦斷層血管攝影 要60-100ml左右的顯影劑 檢查時間只有幾分鐘 對於腎臟有影響, 所以腎功能不好的患者要小心 小腿及足部的血管容易看不清楚 磁振造影血管攝影 需要顯影劑很少或不需要 如果正常人或輕度腎功能不好的患者, 應該考慮做這種檢查 檢查時間較長 小腿及足部的血管容易看不清楚 傳統數位減影 影像最清楚, 如果有要通血管的打算的話, 應該要做這種檢查, 以便術前評估 需要60-100ml的顯影劑, 對腎功能不是很好的患者要小心 接下來就是準備通血管了 要安排住院通血管, 一般是住兩個晚上 有兩種通血管的方法 使不好的血管變好的方法 使不見的血管出現的方法 治療的目標 改善走走停停的現象 改善腳痛的現象 加速傷口癒合 希望不要截肢或盡量減小截肢的範圍 為什麼要住院? 因為血管通完之後會有一個在動脈上的小洞, 如果很快就出院回家, 怕走動時會造成流血, 因此, 術後要臥床6-8小時 血管通完之後, 其實血管壁是受傷的, 必須住院滴注抗凝血劑, 以避免通完後很快產生血塊 一般是住院的隔天通血管; 滴注抗凝血劑一個晚上後, 隔天出院 先要在動脈上開一個小洞 使不好的血管變好的方法 使不見的血管出現的方法 止血 當血管通完之後, 管子拔出來, 會有一個小洞, 一般我們會用手按壓止血 止血完, 我們會用砂袋壓在傷口上面4-6小時, 這一段時間, 腳盡量不要彎曲, 以免流血 血管通完隔天, 如果沒什麼不舒服, 可以出院, 門診回來追蹤就好 陳炯毓醫師 治療下肢深層靜脈栓塞 Endovascular Treatment of Lower Extremity Deep Vein Thrombosis (DVT) 來門診看看 如果你妳有下列情形, 很可能是下肢深層靜脈栓塞, 應該來門診看看 單側下肢腫起來, 含大腿, 小腿與足部 腫起來的那隻腳在皮膚上可見一些鼓起來青色的血管 腫起來的那隻腳會痠痛, 走路也會痠痛 腳腫合併突然覺得喘起來 門診檢查 超音波看看有沒有靜脈裡的血塊 安排核子醫學科的下肢靜脈攝影 安排腹部電腦斷層, 看看骨盆腔裡有沒有甚麼問題造成下肢靜脈血栓 超音波檢查 腹部電腦斷層 診斷之後就是住院治療了 一般是住院的隔天來血管攝影室清除血栓 清除血栓完後, 回病房滴注血栓溶解劑一個晚上 隔天早上再來血管攝影室看看是否已經清乾淨. 如果治療結果令人滿意, 就可以拔管 拔管後觀察2-3小時, 如果沒有不舒服, 就可以辦出院回家 治療的步驟 為什麼要放濾網? 防止清血塊的時候, 血塊脫落, 隨著靜脈血流跑到肺裡面, 會造成肺栓塞 肺栓塞會造成呼吸困難, 嚴重的話, 可能會致死. 所以不可掉以輕心 濾網可以把脫落的血塊抓住, 防止造成肺栓塞 請看下一張的圖 清除血塊 治療造成血栓的原因 隔夜滴注血栓溶解劑 拔管 管子拔出來後, 只有膝蓋膕窩處有一個小傷口, 不會很難止血 回病房觀察2-3小時, 如果沒有併發症, 就可以辦出院回家了 陳炯毓醫師 治療洗腎血管通路的問題 俗稱”通血管” 為什麼要抽血? 我為什麼要等? 通血管的步驟 首先, 將手的神經麻掉 照相找到血管不好的地方 用氣球導管將狹窄撐開 如果有血塊的話 血塊清乾淨了 血管通好了 止血 回去急診觀察 陳炯毓醫師 洗腎導管與常見問題 各種洗腎通路比較 適應症 短期管仔(double lumen) 從哪裡放管子呢 一般是右側或左側脖子上的靜脈血管 如果脖子上沒有可用血管的話, 那就放在鼠蹊部 鎖骨下的靜脈是不得已才用, 因為長期置放的話, 會造成胸口處粗大靜脈的狹窄, 日後會引起上肢水腫 如果這些位置都不能放的話, 那怎麼辦 一般的管子位置 如果這些位置都不能放的話 有一些不正常的位置, 少數情形下我們會放在這些地方 穿過肝臟放在心臟或下腔靜脈裡面 穿過腰部肌肉放在下腔靜脈 管子尖端放在哪裡? 一般是建議放在上腔靜脈與右心房交界的地方 如果建議的位置不好的話, 我們有時候會放在右心室裡面或是下腔靜脈裡面 穿過腰部肌肉 陳炯毓醫師 Peripherally Inserted Central Venous Catheter (PICC) 周邊靜脈植入式中央靜脈導管 何謂周邊置入中央導管(PICC) 它是一條細而柔軟有彈性的導管，經由上臂 周邊較大靜脈穿刺後進入靠近心臟的大條靜脈(如腋下、鎖骨下或上腔靜脈血管)內，建立輸液給藥途徑。 為什麼要放置周邊置入中央導管 為了預防靜脈炎，一般靜脈留置針須三天更換，若病患須長期接受靜脈輸液時，則考慮放置周邊置入中央導管，因其放置時間可達6-12個月之久。 因周邊置入中央導管放置於中央大靜脈內，對於注射高濃度、高營養或具刺激性藥物時，血管不易發炎。 對於周邊血管很細或是很脆弱的病人，往往要打上一般靜脈留置針很不容易(打了就破或是打好幾針)，此時也可以考慮置放PICC 置入PICC是否有禁忌症？ 導管植入處或附近有感染性傷口或蜂窩性組織炎 (絕對禁忌症) 嚴重凝血問題 這條管子可以做什麼 可用來輸液-注射營養物,抗生素,一般靜脈輸液或化療藥物等輸液;輸液完要用至少10ml的生理食鹽水以“推-停”的方式來沖洗管腔 也可以用來輸血, 但是必須使用加壓裝置, 而且輸血完要“馬上或盡快”用至少20ml的生理食鹽水以“推-停”的方式來沖洗管腔 可抽血,抽血完要用至少10ml的生理食鹽水以“推-停”的方式來沖洗管腔 如何放置周邊置入中央導管 介入性放射科醫師先行皮膚局部麻醉後於超音波導引下，穿刺並置入導管，將導管前端送至靠近心臟的大血管如上腔靜脈或與右心房交界處，最後將導管尾端縫好固定於皮膚上，並經由X光攝影確定位置。 本院使用的管子是管尖有瓣膜設計的PICC導管, 叫做Groshong導管 使用Groshong導管的好處 減少空氣經導管進入血液中的機會 不需使用抗凝劑(肝素; heparin)來沖洗管腔 不需每天沖洗管腔, 7-10天使用生理食鹽水沖洗管腔一次即可 常見併發症 管腔堵塞 若有規則在換藥沖洗管腔的話, 很少會發生. 多半是使用完沒有獲沒有盡快沖洗管腔 傷口滲血 術後1-2天可能發生, 用手稍微壓住傷口幾分鐘就會止血. 請回來傷口換藥 傷口感染 請回來看看傷口並換藥 靜脈發炎 一般自己會好,可冰敷 接頭破損 來門診換個新的就好 導管置入後第2天回來介入性放射科拆線並更換敷料，在無滲濕情況下，每7天消毒傷口更換敷料即可。若傷口周圍滲血、敷料潮濕或脫落，則需儘快更換敷料。住院期間請病房聯絡放射科血管攝影室，若出院在家，請來本院門診化療室評估及換藥。 出院後，每1星期需回門診化療室以生理食鹽水沖洗管子直到管子拔除，以避免導管阻塞與傷口感染。 洗澡時，可用保鮮膜或塑膠袋包裹手臂，或手舉高避免敷料潮溼而發生感染情形。 避免拉扯導管，宜固定貼牢。 若導管周圍皮膚有紅、腫、熱、痛、出血、異常分泌物時須盡快來介入性放射科門診或門診化療室給醫護人員看看。 管子的術後照顧 並沒有什麼手部的動作是不允許的, 對一般日常生活可說是沒什麼影響 這條管子就怕潮濕, 所以洗澡要小心 適度的運動是可以的, 主要是不要做短時間會出汗太多的運動, 例如跑步機或是去做SPA等等 陳炯毓醫師 經淺顳動脈植管進行頭頸癌之化療 目的 化療給藥的方法 在阮綜合醫院 我們選擇從顳淺動脈植管 傳統外科手術切開植管 經皮超音波穿刺法植管 拔管 優點 缺點 陳炯毓醫師 內膜下血管整形術(Subintimal Angioplasty) 做什麼用的？ 當血管堵塞段很硬，可能像石頭一樣硬，使用鋼絲戳不過去時，一般的氣球擴張術根本沒有辦法做。所以大部份情形下只能放棄，讓病人去截肢。 這時候就只能靠內膜下整形了。 這個方法是由Amman Bolia醫師首先提出，最早的醫學文獻是1989年，距今已經30多年了。所以，這已不是新的技術。 原理 要將很硬的動脈血管打開，除了內膜下整形術之外，還有一些高科技導管可以用。可惜健保通通沒有給付，所以能受惠的病人很有限。內膜下整形術為健保給付，便宜又有效，實為處理這種血管問題的首選方法。